随着工作和休息方式的改变(尤其是电脑普及),腰腿痛越来越成为常见病。比较常见的疾病为腰椎间盘突出症,但并非所有的腰痛或腿疼都是腰突症,现将常见腰腿痛的疾病要点归纳如下:1 腰椎间盘突出症 腰腿痛是最常见主要症状,多见于青壮年。起病急,患者常有腰部扭伤史,损伤后出现严重腰痛,轻者尚可忍受,重者卧床不起,翻身极感困难。症状可见卧床后疼痛减轻。数日或数周后感到腿部不适或疼痛,以下腰段椎间盘突出常见:腰4,腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛,表现为沿患侧臀、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。当髓核突出较大或中央型突出,可为两侧下肢疼痛。严重者可使马鞍区麻痹,大小便困难和双足麻痹。临床检查可见:腰椎畸形,腰椎间盘突出先有脊柱腰段生理性前曲减少或消失,甚至变为反向性后曲。由于髓核向后突出,腰部被动前曲可缓解神经根所受的压迫。腰椎侧曲发生较晚,多数出现在腰腿痛持续时间较久的病例。当椎间盘突出压迫神经根内下方时(腋下型),脊柱向患侧弯曲;当椎间盘突出压迫神经根外上方时(肩上型),脊柱向健侧弯曲。腰椎功能活动受限;椎旁压叩痛伴放射痛;直腿抬高试验及加强试验阳性:健侧直腿抬高试验阳性表明椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出,肩上型为阴性。股神经牵拉试验阳性为上腰部椎间盘突出。屈颈试验、颈静脉压迫试验阳性,腱反射改变:神经根受压严重或压迫过久,其相应的腱反射消失。皮肤感觉异常,主要为相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。中央型突出压迫马尾神经,可出现马鞍区麻木,膀胱、肛门括约肌功能障碍。上腰部椎间盘突出则股神经受累股四头肌肌力减弱,肌肉萎缩;坐骨神经受累时,腓肠肌张力减弱,拇伸肌肌力减弱,病程久者足背伸肌群萎缩,胫骨前脊突出。X线检查、MRI、CT检查等均可见腰椎间盘突出改变,肌电图检查可见神经根性损害。2 胸、腰椎椎体结核 此病多属继发病变,致病因素是结核杆菌。患者既往可能患有肺结核史或结核病接触史。其下胸段胸椎或腰椎椎体结核出现腰腿痛或麻木等症状与腰椎间盘突出症极为相似,但病程长,疼痛部位有些和病变部位不一致,常诉腰部疼痛,往往容易造成漏诊。患者常伴有全身症状,如低热、盗汗、消瘦、乏力。检查可见脊柱成角后凸畸形,局部压痛不明显,叩击局部可引起疼痛。姿势异常活动受限,站立或走路时尽量将头与躯干后仰,以减轻体重对受累椎体的压力。从地上拾物尽量屈膝屈髋,避免弯腰,起立时用手扶大腿前方(拾物征阳性)。下腹部有时可触及冷性脓肿。实验室检查血沉加快,结核抗体阳性,X线摄片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏,中心型可有死骨、空洞形成,周围骨质疏松。3 椎管内肿瘤椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相临近的组织结构(如脊神经根、硬脊膜、脂肪组织等)的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。它与腰椎间盘突出症是完全不同的疾病。椎管内肿瘤压迫脊髓和神经根时可有与腰椎间盘突出症相似的根性痛,出现腰腿痛或麻木等症状。但椎管内肿瘤的典型症状特征之一是疼痛或感觉异常呈持续性进行性加重,不因卧床休息而缓解;而腰椎间盘突出症所致腰腿痛为持续性,平卧减轻,站立活动时加重。在体征方面,椎管内肿瘤脊椎旁、臀部压痛不明显,直腿抬高试验及直腿抬高加强试验不典型,感觉运动反射障碍往往不限于一条神经根支配区。腰1以上椎管内肿瘤可出现脊髓受压表现,病理反射阳性,马尾肿瘤可有多根或马尾神经压迫体征。腰椎间盘突出症在突出间隙多有压痛并向下肢放射,且由于压迫单根神经根导致运动、感觉、反射障碍,直腿抬高试验及直腿抬高加强试验阳性,屈颈试验、颈静脉压迫试验阳性,拇背伸肌力试验阳性,病理反射阴性。对于腰椎间盘突出症的患者如有肢体感觉、运动障碍或反射改变等神经系统改变,经过系统的保守治疗,疗效不明显或反而加重者,应考虑有椎管内肿瘤的可能,需进一步检查。影像学检查方面,X线平片有骨质改变,表现为脊柱侧弯,椎弓根间距增宽,椎间孔增大等,但此变化只有在巨大肿瘤才会出现。CT扫描诊断由于检查层面不同,脊髓肿瘤漏诊误诊的可能性较大。有些椎管内肿瘤,尤其下腰部肿瘤,无论从症状或体征上均难以和腰椎间盘突出症鉴别。因此,根据症状及临床检查确定大致病变部位,选用脊髓造影或MRI是最好的检查方法。诊断明确后在治疗上,椎管内肿瘤以手术治疗为主,禁用手法治疗。4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节,并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化、骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。其一般先侵犯骶髂关节,由于病变其发展缓慢,强直性脊柱炎早期诊断有一定困难,但早期诊断及治疗又是降低此病病残率的关键。以腰痛为突出症状,以骨关节病变为主。多始发于青少年,男性多见,起病缓慢,病变多始发于骶髂关节,逐渐累及腰、胸、颈椎,出现椎间关节突关节间隙模糊,融合消失,脊椎体骨质疏松、破坏,韧带骨化终致驼背固定,甚至丧失劳动能力。除腰痛外可伴有胸背、颈部僵硬痛及下肢关节肿痛,病变部位长时间休息后有僵硬感,活动后减轻或消失;腰椎间盘突出症起病相对较急,常见有外伤史,多见于青壮年,腰痛伴有坐骨神经分布区疼痛、麻木,活动则疼痛加剧,下肢关节不肿胀。体格检查方面强直性脊柱腰部压痛不明显或只有轻度的腰部软组织散在的压痛,多种体征检查均为阴性,而“4”字征试验可为阳性。腰椎间盘突出症则在下腰部棘突旁常有明显深压痛,或伴有下肢放射痛,直腿抬高试验及加强试验、拇背伸试验、屈颈试验等神经系统检查均为阳性。物理及实验室检查:X线检查示强直性脊柱炎骶髂关节模糊或狭窄,症状明显时血沉升高,类风湿因子试验常为阳性,腰椎间盘突出症则无以上改变。治疗效果不同:腰椎间盘突出症经牵引、手法、局部封闭等系统保守治疗后各种症状体征常会有明显好转,强直性脊柱炎经以上治疗效果则不明显。强直性脊柱炎中晚期出现明显的腰部或背颈部、下肢关节强直,X线片为腰椎竹节样改变,则诊断较容易。5 股骨头缺血坏死股骨头无菌性缺血坏死早期症状为髋关节前方、外侧及臀部疼痛,活动后加重,部分患者出现大腿前内侧及膝关节前内侧疼痛,与腰椎间盘突出症相似。但股骨头缺血坏死腰部症状体征不明显,直腿抬高试验及加强试验、拇背伸试验、屈颈试验等神经系统检查均为阴性,无肢体感觉、运动障碍或反射改变等神经系统改变,而髋关节部位压痛及叩击痛明显,被动活动髋关节可诱发疼痛,“4”字征试验阳性,中晚期髋关节活动受限,进一步双髋关节X线摄片及MRI检查可确诊。通过仔细问诊及体格检查,股骨头无菌性缺血坏死与腰椎间盘突出症鉴别诊断较容易,关键是加强对股骨头缺血坏死的认识,在临床中注意识别。6 骶髂关节错位骶髂关节错位是临床常见导致坐骨神经痛的腰骶部骨关节损伤。骶髂关节的错位和炎症反应均可牵拉或刺激坐骨神经干、梨状肌而出现患肢疼痛或麻木,与腰椎间盘突出症症状极为相似,但仍有一定的区别。骶髂关节错位常见症状时轻时重,疼痛部位多变,界限模糊不清,患肢感觉短了一截。腰椎间盘突出症症状较稳定,疼痛麻木区域固定。体征方面:骶髂关节错位时,腰椎脊柱侧弯畸形突向健侧,压痛点在骶髂关节,“4”字征试验阳性。腰椎间盘突出症腰脊柱侧弯多凸向患侧,压痛点在腰椎棘突旁,棘突有偏歪或上下棘间隙不等。X线片及CT,MRI等有助于鉴别。7 腰椎滑脱并椎管狭窄腰椎峡部不连与滑脱是腰腿痛常见原因之一。单纯腰椎峡部不连与滑脱的患者,主要症状为腰痛,偶可放散至臀部或大腿,劳累后加重,卧床休息即可缓解,与腰椎间盘突出症极为相似,但无神经损害体征。合并有椎管狭窄者,除腰痛之外,常伴有一侧或两侧下肢痛、麻或无力,多有间歇性跛行,可有不同程度的神经根或偶有马尾神经损害。查体:腰曲过伸,腰椎棘突有阶梯样变,局部压痛,无明显放射性压痛。X线及MRI检查可明确诊断。8 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症多见于40岁以上中老年人,起病缓慢,与中央型椎间盘突出的常为突发不同。其主要症状是长期腰痛、腿痛、间歇性跛行,且腰痛仅表现为下腰及骶部痛,站立、行走时加重,下蹲、坐位及侧卧位屈髋时减轻;腿痛主要因骶神经根受压所致,常累及两侧,咳嗽时多不加重,但步行时加重,或伴有下肢感觉异常、运动乏力。腰椎间盘突出症则无间歇性跛行,且行走、站立及咳嗽则症状加剧,直腿抬高试验和加强试验阳性。X线及MRI检查可了解到腰椎及椎管内情况有助于鉴别。9 第三腰椎横突综合征、梨状肌损伤综合征第三腰椎横突综合征和梨状肌损伤综合征也是引起腰腿麻痛的原因之一。第三腰椎横突综合征与梨状肌损伤综合征,在第三腰椎横突或梨状肌部位有明显压痛点,早期局部软组织肿胀,晚期出现局部肌肉松弛或不同程度的萎缩,局部可触及痉挛结节或条索状物,第三腰椎横突综合征下肢放射痛一般不超过窝;梨状肌损伤在直腿抬高30°~60°时可致疼痛加剧,超过60°后疼痛反而减轻。腰椎间盘突出症压痛点在下段腰椎棘突旁,可有下肢放射痛,前者下肢各项神经系统检查前者多为阴性,后者多为阳性。由于臀上皮神经发自胸12至腰3的外侧支,穿过背部伸肌越过髂脊至臀部,故以手法对臀上皮神经、梨状肌压痛点进行分筋理筋治疗第三腰椎横突综合征和梨状肌损伤可获得立竿见影的效果。10 注意事项临床上引起腰腿痛的原因很多,由于多方面的因素容易造成诊断不清甚至误诊,也影响了治疗效果。为避免在临床上出现漏诊、误诊,要求:①尽可能地全面采集病史,详细的体格检查。腰腿痛是一组症候群,在思考问题时应从多方面考虑,了解每个病的特点,详细地分析。②重视辅助检查。腰腿痛患者也应常规行X线胸透或胸部检查,作血尿常规、血沉、肝肾功能及血糖检查,以利于各种疾病的排查。③腰腿痛患者常规X线平片检查约90%的患者能得到初步诊断,若需进一步检查应根据需要再选择脊髓造影、CT及MRI等。还应熟悉各项影像检查的优缺点,如CT为断层影像,可直接观察椎管骨性和软组织的结构,但扫描范围局限,可能遗漏当时不被怀疑的有病变的节段,MRI是三维成像,软组织对比度好,可显示腰椎全貌,观察椎间盘、椎间孔、脊髓及神经根的病变优于CT,并可观察脊髓及神经根的受压程度和压迫物的性质。对骨转移癌的诊断,CT及MRI远较X线检查敏感,其诊断骨转移癌的有效率为80%,它常在患者并无骨痛症状或阴性时即可发现病灶,④治疗上不论是非手术治疗还是手术治疗,均应严格治疗适应症。在腰腿痛的治疗中,针灸、手法是主要治疗手段,且疗效显著,配合口服中药疗效更佳、也更持久。但对于骨结核、椎管内肿瘤患者禁用针灸及手法。所以诊断明确非常重要,只有诊断明确了,治疗才能取得好的疗效,更不会贻误病情!
胸腰椎椎间盘突出症的诊断要点随着脊柱病研究的发展及影像学的进步,尤其是MRI的普及,使临床上脊柱病的诊断越来越清晰,同时也出现越来越多的混乱和争论。尤其是椎间盘突出的诊断。现参考相关文献,做一简单概述。 1.概念 胸腰椎椎间盘突出胸腰段包括下胸段T11、T12和上腰段L1、L2节段,是胸椎后凸向腰椎前凸转换的部位,亦是容易受伤的部位。胸腰段椎管内神经结构包括圆锥上腰髓、圆锥、马尾以及神经根。90%的人脊髓终止于L1椎体或L1/L2间隙平面,亦有人脊髓终止于T12椎体下1/3至L3中1/3处。 2.临床表现及诊断本病早期症状不典型,表现为腰背部酸胀不适、疼痛,常误诊为腰背部筋膜、肌肉慢性劳损等,后期脊髓压迫症状明显时,常易与椎管内肿瘤、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症等相混淆。胸腰段椎间盘突出主要引起背痛、下肢疼痛、行走功能障碍及括约肌功能障碍。T11/12椎间盘突出主要引起上运动神经元受损,表现为背痛、下肢疼痛,疼痛常难以定位,因疼痛而行走障碍明显,腱反射亢进,锥体束征阳性;T12/L1椎间盘突出可引起下运动神经元受损,也可引起上运动神经元受损,同时也可有神经根受压。表现为大腿前侧及外侧的根性疼痛、行走障碍及括约肌功能障碍。腱反射可以亢进也可减退,锥体束征可为阳性也可正常,可有股神经牵拉试验阳性。L1/2椎间盘突出主要表现为神经根受压,大腿前侧及外侧的根性疼痛明显,腱反射基本正常,一般不会出现锥体束征,股神经牵拉试验多为阳性。这些临床表现与胸腰段的神经解剖基本一致,说明胸腰段椎间盘突出的临床表现有一定的规律性,但由于解剖的变异,突出类型的不同,同一椎间盘突出的临床表现亦有差异,这就造成了临床表现的无特征性。有学者认为,以下情况提示可能存在胸腰段椎间盘突出症:①胸背部、大腿前方或腹股沟疼痛;②下肢痛广泛且模糊,难以定位;③步态障碍,但腰椎检查难以解释;④膝反射亢进和(或)踝阵挛,即使轻度异常也需要注意;⑤明显腰骶神经根病变表现,但腰骶部影像学表现又难以解释临床表现。大部分胸腰段椎间盘突出症起病缓慢,病史较长,逐渐加重。临床症状最突出的表现是下肢无力和麻木,有的患者表现为下肢发僵、不灵活,常主诉整个下肢麻木。此外疼痛和大小便困难也较常见。极少数患者甚至表现为腰椎间盘突出症的神经根性损害的症状与体征。由于可能受到累及的神经是脊髓腰膨大、脊髓圆锥或马尾神经,使得胸腰段椎间盘突出症表现复杂多样。当椎间盘突出位于T10~11节段时,临床主要表现为上运动神经元损害,即下肢的生理反射亢进,病理反射阳性,肌张力增高等;当椎间盘突出位于T11~12或T12~L1节段时,则可以同时出现上运动神经元与下运动神经元损害的表现,即下肢又可能有生理反射的减弱,也可能引出病理反射;当椎间盘突出位于L1~2节段时,主要表现为马尾神经损害的表现。值得注意的是,这些症状与体征并非胸腰段椎间盘突出所特有,在临床上胸腰段的压迫性疾患都可以有上述表现,如胸腰段OPLL、后凸畸形等。了解这一特点,通过仔细物理检查,将有助于我们比较准确判断出病变部位。有学者提出,如果X线平片显示患者胸腰段脊柱后凸加大,或一节或两节椎体楔形改变;或发现椎体后缘骨赘等,就要高度怀疑为胸腰段椎间盘突出,进一步通过MRI检查即可确诊。3.结语需要特别提出的是。经MRI检查显示有胸椎椎间盘突出的病例中可以有高达15%的人没有神经症状与体征,所以一定要结合临床症状综合考虑,才能确诊。
肩关节周围炎(以下简称肩周炎)是骨伤科临床的常见病 ,对此大多数的教科书和文献多以局部的病变出发加以观察论述与辨治。在临床中观察到肩周炎与颈椎病有着较为密切的相关性,在肩周炎患者中合并颈椎病者占很大比重,有的兼症症状和体征与各型颈椎病相类似,所以有些学者提出:肩周炎是颈椎病常见的并发症,并认为:35岁以上的肩周炎患者,除外有肩部外伤史 ,均应考虑并发有颈椎病。现从临床实践出发,结合文献,将这一观点的要点做一简单归纳,以其更好的指导临床:1.支配神经的功能障碍是一个主要病因 由于支配肩关节活动的肌肉的神经支配来自 C5~T1 节段 ,而这些神经节段恰恰是颈椎病的好发部位 ,从发病的先后来看 ,颈性肩周炎是颈椎病的继发症 ,也可以说颈性肩周炎是颈椎病的阶段性表现。由于这些部位增生 ,神经受压功能障碍 ,因而导致肩关节活动功能障碍 ,从而引起肩周炎。换句话说 ,说明支配神经的功能障碍是肩周炎的一个主要病因。并颈椎病患者证型及症状体征分布情况。2.颈部症状轻微是该类病人的特点这类病人多以肩部疼痛、功能障碍为主诉就诊 ,极力否认有颈部不舒的症状 ,即使已经辅助检查证实 ,予以解释后 ,病人还是不能理解。这种病灶与表现分离的现象在颈神经受压时是普遍存在的。从整个病史来看 ,主症与病灶分离现象是疾病的阶段性表现 ,是病情从急性炎症期向慢性麻痹期过渡的表现。这大概也就是导致大多数的教科书和文献都以局部的病变出发 ,加以论述与辨治的原因 ,应引起足够的重视。3.“双卡”是该病的发病机理 目前大多数还是认为 ,肩周炎是由于局部肌腱的慢性劳损或局部损伤,引起的周围组织退行性变,损伤炎症与粘连 ,卡压局部微血管神经束而出现临床症状和体征。然而由于支配的神经来自中下颈部神经是颈神经受到压迫或刺激的好发部位,一旦颈神经发病,势必影响所支配肌腱、筋膜、韧带的营养和功能,引起肌肉萎缩,有学者发现,顽固性网球肘患者中有近50%合并有神经根型颈椎病,可见两者具有很大的相关性。根据“双卡综合征”的观点 ,即当近端神经根受到卡压时 ,常不会引起明显的临床症状,而当该神经远端再度被卡压时,即使是很小的压力,也会出现疼痛过敏。可见两者的相关性有两方面 ,一是肩部合并有颈部病变,肩部疼痛是神经根受到刺激所致,或两者所为;二是颈部神经根受到压迫或刺激其敏感度增加,通过反射导致肩部局部的功能失调而产生炎症与粘连,这时可没有症状,当敏感的神经受到再刺激、再卡压时,就会导致双卡效应 ,而产生临床症状 。4. 注重体征和既往史是防止漏诊的重要措施 由于出现主症与病灶分离现象,因此 ,对病历中的“主诉”应该有正确的理解,应该在全面综合分析病情后得出能反映病情的症状,不能单凭导致其就医的“主症”确定“主诉”。上述观察可见虽然颈神经根处的症状轻微 ,但反映颈神经麻痹的体征仍然存在 ,或大多有过较本次严重的颈痛症状史,因此,在诊断疾病时更要注重体征的检查观察和既往史,以免错诊或漏诊。5. 颈肩同治是该病的治疗关键 如上所述 ,由于颈肩同病,产生双卡效应时,就应采用颈肩同治的方法,以取得相互协同的作用,临床实际也证明,颈肩同治较单纯从肩部治疗的疗程短、疗效好。在一般中医传统的治疗中结合经络辩证而采取的针灸、推拿手法的治疗则很好的体现了这一整体观念,所以通过辩证及辨病的结合,达到了整体和局部的统一。
仰卧位拔伸理筋手法配合中药口服治疗颈性眩晕眩晕是临床常见症状,其发生机制较为复杂,除与内科、耳鼻喉科疾患相关外,还与颈椎病的发生有关。由颈椎病相关因素引起的眩晕,称之为颈性眩晕,在交感性颈椎病和椎动脉型颈椎病均可出现。1治疗方法1.1 卧位拔伸理筋手法(1)俯卧位理筋手法:取患者取俯卧位,以一指禅推法、滚法和按揉法在颈项、肩及上背部常规操作,约5min;接着以食、中、环三指指腹着力,由下而上沿直线平推,两手协同,交替进行,包括督脉和两侧膀胱经的颈段,每条线各3-5遍;然后以中指指腹着力,以中等强度力量沿项韧带及其两旁自下而上弹拨,两手交替进行,反复3-5遍;最后在枕、颈项部的阿是穴(肌肉痉挛、关节突关节囊压痛点),作深入的、较重的勾拨法,每处0.5 min,以使局部产生明显的温热感为度。按揉百会、风池、天柱、天宗等穴,每穴0.5min,力度以患者能忍受为度。(2)仰卧位拔伸手法:患者仰卧,医者站于床头侧。让患者头顶靠住医者腹部,保持中立位,下颌内收,颈略前屈,一助手固定患者双踝。医者一手掌根托住患者的枕部和颈上段,拇指与余指钳住患椎椎体的横突后方(依据x线、触诊阳性点判定;如错位为多节段,则先治疗下段颈椎,后治上段颈椎),另一手固定于下颌,医者身体后仰,带动双手协调用力纵向牵引,让着力点位于患椎棘突之间,持续5-10s,当手下感觉深层颈肌牵紧、患椎间隙将被拉开时,突然平稳加力超限度顿拉,此时能听见关节响声或感到手下椎骨间的错动感,效果更佳。可反复操作3-4遍。顿拉的力量和幅度以病人能够耐受为度。术后患者多有颈枕部明显轻松感,甚至整个脊柱有通畅的感觉。操作中不做旋转、扳法。隔日治疗1次,10次为1疗程,1.2温胆汤口服方药组成:半夏15 g,陈皮9 g,茯苓15 g,甘草6 g,枳实10 g,竹茹9 g,黄连6 g,泽泻12 g,白术12 g,生姜3片,红枣3枚。加味:项部板滞者加葛根30g;恶心呕吐者加代赭石30g、竹茹加重至15g;耳鸣者加磁石、石菖蒲各30g;视力模糊者加菊花、决明子各30g;失眠者加夜交藤15g、远志6g、生龙牡各30g;气虚明显者可酌加黄芪、升麻;合并头痛者可酌加川芎及蜈蚣、全蝎类以活血搜络止痛。每日1剂,煎服,20d为1疗程。2.讨论颈性眩晕是指颈椎及其有关软组织(关节囊、韧带、神经、血管、肌肉、椎间盘等)发生器质性或功能性变化所引起的眩晕。其发病机制较为复杂,综合相关研究文献,大致可以归纳为三个方面,(1)颈椎骨性病变。包括颈椎骨质增生、颈椎间盘突出、颈椎管狭窄及颈椎发育异常及畸形,使椎动脉受刺激或压迫,导致椎动脉痉挛或狭窄,使椎-基底动脉血流减缓而导致缺血而致眩晕。(2)椎动脉周围软组织的病变,长期的如组织病变形成疤痕粘连刺激或压迫椎动脉及其交感神经从而引起供血不足。(3)血流流变学的改变,主要指椎-基底动脉本身的硬化或发育异常导致管腔狭窄、管壁弹性减退等引起椎动脉血流减少而致供血不足。治疗方面,有学者认为,纠正颈曲是治疗本病的重要环节;也有学者认为,在压痛点施行强刺激手法解除软组织疼痛而消除和缓解症状。我们认为上述因素互相联系、相互影响,治疗中要互相兼顾。 仰卧位理筋拔伸手法法其实质包括俯卧位理筋手法和仰卧位拔伸手法两步。一方面通过俯卧位理筋手法直接作用在压痛点或颈部的一些阳性反应点,能迅速有效地缓解肌肉的痉挛、解痉止痛,并消除“筋结”、“筋聚”等病理反应现象,同时,弹拨理筋手法使软组织松弛,血循环改善,既利于动力平衡的恢复,又能改善局部炎性状况,可减轻因肌肉痉挛而加重对血管神经的压迫和刺激,从而改善椎一基底动脉供血,有利于缓解颈性眩晕症状。而且,还为拔伸手法做好准备。另一方面,仰卧位拔伸手法则通过手法力量对关节周围韧带关节囊的牵拉产生紧张性弹力,重新调整了关节位置,纠正了或部分纠正了关节错缝、交锁、滑膜嵌顿等局部环境,从而起到改善头晕的作用。由此可以看出,卧位理筋拔伸法很好的改变了颈椎及其周围组织的局部环境而起到了改善临床症状的作用。颈性眩晕属祖国医学“骨痹”、“血痹”、“项强”、“眩晕”范畴,多因风寒湿邪侵袭及外伤、劳损等导致筋出槽、骨错缝,最终引起气血癖阻,筋脉不荣,清窍失养导致颈项疼痛,眩晕等症状。针对本病的治疗,一般以活血祛癖、舒筋活络为基本治疗原则,而手法治疗在这一方面具有一定的优势,如《内经·离合真邪论》指出应“扣而循之,切而散之,按而止之”,《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“骨缝开错,气血疲滞,为肿为痛,宜用按摩法。按其经络,能通郁闭之气,摩其奎聚,以散癖结之肿,其患可愈”。手法治疗达到通经活络,纠正其错位或紊乱,气血通畅,则眩晕、头痛等症随之而愈。中药内服治疗则多以风、痰、瘀、虚病理因素进行立法方药,我们认为,颈性眩晕主要以髓海不足,痰瘀交阻,升降失司而痰扰清窍为主要病机。临床多见痰浊中阻或郁而化热,清阳不升,浊阴不降,清窍蒙蔽。故症见头目眩晕视物旋转,甚至仆倒,伴见恶心、呕吐痰涎及胸闷、纳差等。故选用温胆汤为主加味治疗。方中二陈汤加白术燥湿化痰、健脾和胃;加入竹茹、枳实涤痰降逆;泽泻助茯苓利水化浊。全方共奏燥湿祛痰、健脾和胃、清中化浊之效,使清升浊降则眩晕自除。3.优势 颈性眩晕的病机比较复杂,治疗也比较棘手。临床上往往需要综合治疗,且中医中药在这方面有极大的优势。本方法为作者多年的临床总结。其优势在于手法(卧位拔伸理筋手法)配合中药口服,从中医整体观出发,使局部治疗与整体调理兼顾,互相协调,眩晕等症也随之缓解。较之其他方法,理筋手法很好的解决了骨性和软组织等病理因素,而中药汤剂口服则改善了椎动脉的硬化及血流状况,从而取到了很好的疗效。
目前对膝关节骨关节炎的治疗主要包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗。常用的药物治疗包括非甾体消炎止痛药、玻璃酸钠、软骨保护剂等。非要药物治疗则包括运动疗法、针灸、中药内服及外敷及理疗等治疗。长期临床应用消炎止痛药虽可改善关节疼痛,但膝OA的基本病理变化会加重,加上非甾体抗炎药物的止痛作用,关节疼痛消失,导致关节过度使用加重软骨损伤手术治疗适用于后期病变。近年来,包括针灸、小针刀等其他治疗膝关节炎的保守治疗方法得到了很多临床工作者和患者的认可和青睐。而手法治疗膝关节炎却备受冷落,其实手法治疗膝关节炎不但疗效确切、而且还可起到其他治疗方法所能达到的疗效。虽然手法治疗膝关节炎方法很多,但总结起来一般包括以下几点(1)按揉膝关节周围肌肉、肌腱等软组织(重点是股四头肌内侧头;用拇指弹拨膝关节内外侧肌腱,并用滚法沿下肢内外侧肌肉做放松手法)。(2)点穴通经(包括点按膝眼、梁丘、血海、鹤顶、委中、足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴位)。(3)指拨髋骨(用拇指按住髌骨外上角有节律地从外向内拨动髌骨,再上下方向推按髌骨;然后用五指抓住髌骨,有节律地向上提起,并用指尖点掐髌下关节面以松解髌股关节)。(4)被动活动膝关节。以往认为膝关节骨性关节炎的主要病理变化是软骨退变和滑膜炎症。后来又学者发现有骨内压升高和静脉瘀滞。目前尚无统一意见。有人认为是软骨退变产物刺激滑膜炎变,渗出增加引起关节内压升高,进而出现骨内高压,使骨与关节的血流受到影响。也有人认为是由于长期骨内静脉瘀滞而而引起骨内高压。一方面骨内压和静脉瘀滞使骨内动脉灌注减少,静脉回流受阻,氧供不足,PH值降低;另一方面,使滑膜血流量减少,酸性滑液分泌增多,软骨下骨和滑液的酸性改变引起组织中降低软骨蛋白多糖的中性蛋白酶释放而使关节软骨受到损害。本病患者临床上大多见下肢静脉曲张,胫骨高位骨截骨治疗本病除可使内压下降、关节肿胀消退和疼痛缓解外,尚可使大腿静脉曲张消失等,都说明了骨内静脉瘀滞的形成与下肢静脉回流障碍关系密切。另外,临床所见本病膝关节疼痛与X线表现并不一致,而与骨关内高压密切相关。我们认为以上病理因素相互影响。故治疗中需积极消除各种病理因素才能起到治疗效果。手法可以“散血气”、“至热气”、“通经络”、“收剽悍”(《内经》),“矫正筋位”(《医宗金鉴》)。近人郑怀贤认为推拿能“行气活血、疏通经络、调和营卫、平衡脏腑、温养经脉”。中医推拿手法着眼于骨运动与软组织松解,以骨运动为主,侧重于松解膝关节周围软组织的粘连。手法作用于患部可使毛细血管扩张开放,改善局部血液循环促进淋巴循环和水肿增加肌肉神经的营养供给,加强软骨组织自身的吸收泵作用,缓解肌肉痉挛,消炎镇痛,从而进一步改善膝关节功能和关节积液的逐渐吸收。而手法中通过对髌骨抱揉和膝关节被动屈伸可以起到松解粘连、扩大关节间隙和滑利关节的作用。总之,使用手法治疗膝关节骨性关节炎,不仅促进局部血液循环和新陈代谢,有利于关节腔内炎症的吸收和组织的修复,同时可减轻关节内压、松解关节粘连、改变狭窄的关节间隙,避免过度刺激及摩擦,减轻软骨退变,从而消除或缓解疼痛,改善临床症状。值得一提的是,目前在临床中发现许多年龄较轻,由于长期穿着短裤、短裙而工作于办公室空调(冷气)环境下而出现膝关节酸痛、行走无力等症状,但膝关节X线无特异表现。这类患者随着工作环境的变化而越来越多,显然他们能不符合膝关节炎的诊断标准,但需要治疗却是肯定的,而个人临床经验表明,这类人群经手法治疗,疗效甚好。值得进一步研究。
由于对肩周炎的研究从不同角度观察,发现了不同的病理变化,提出了众多的病因学说,证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征,实则与腰腿痛一样,属模糊概念,非单一疾病,是认识的过渡阶段,从发展而言,要进一步研讨,从模糊走向精确,以确定单一诊断,有针对性予以治疗,才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累,“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代,现特分别阐述如下。(一)肩周炎的分类诊断1肱二头肌长头腱鞘炎 肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆,经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症,或日常生活活动中反复的机械性刺激,都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润,甚至纤维化,腱鞘增厚,粘连形成,使肱二头肌腱滑动功能发生障碍,有时不能滑动。本病多发于中年人,是肩痛的常见原因之一,往往无明显诱因,肩痛有时向上臂及前臂放射,夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛,将肌腱向两侧推挤,亦出现疼痛。扩胸试验(肘伸直、肩外展后伸)引起疼痛。肩外旋试验(上肢自然下垂,被动屈肘后外旋肱骨)不受限、无疼痛,肩部不冻结。X线检查阴性者较多,结节间沟切线位摄片,可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。2喙突炎 喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突,喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时,均可累及其附着点—喙突,引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年,是青壮年肩前痛的一种常见原因,除疼痛症状外,被动外旋功能也受限,但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎,喙突部痛点封闭有明显止痛效果。3冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 冈上肌起始于肩胛骨冈上窝,通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面,附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖的重要组成部分,在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此,冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早,肌纤维断裂发生率最高的肌肉,冈上肌腱在大结节止点近侧1厘米范围是肌腱的乏血管区,血液供应最差,受到应力作用的影响最大,冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变,冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上,发生钙盐沉着,形成钙化性冈上肌腱炎。在X线片上,肱骨大结节附近,相当于冈上肌腱部,有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者,家庭妇女和青年运动员。在劳损和轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上方疼痛、疲劳,疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重,剧痛可影响睡眠和饮食,止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用,臂上举症状加重,患肩不能受压,过度内收外旋及内旋时均可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失,但肩部肌肉痉挛,运动受限仍很明显,有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛,肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节近侧压痛外,肩关节活动明显受限,疼痛弧综合征阳性(即患臂上举60°~120°范围内出现疼痛。)冈上肌腱钙化,X线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的、密度不一致的、不规则的钙化影,部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏,但须与肩关节内游离体相鉴别。4肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎 肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,儿童时两者分开,成人时常互相交通,可视为一整体。此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方,肩袖和肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面,以及三角肌发自肩峰的深面纤维上,其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2厘米处和肩袖上。肩关节外展、内旋时,此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方而不能被触到。此滑囊炎的特点多不是原发性的,而是继发于邻近组织的病变,尤以冈上肌的损伤、退行性变、钙盐沉积和肌腱袖破裂的影响最大,如钙化性冈上肌腱炎,在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑囊炎,称钙化性滑囊炎。当然,也可由直接或间接的外伤所引起。疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状,疼痛逐渐增剧,夜间痛较著,常痛醒,尤以肩外展外旋时痛加重,一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点,亦可向肩胛部、颈、手等处放射。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处,常可随肱骨的旋转而移位,当滑囊肿胀或积液时,在肩关节区域或三角肌范围内都有压痛。为减轻疼痛病人常使肩处于内收、内旋位,随着滑囊壁的增厚和粘连,肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失。晚期可见肩胛带肌的萎缩。X线检查偶可见冈上肌的钙监沉着。急性外伤所致的三角肌下滑囊炎,往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺,依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。5冻结肩 冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症,是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症,好发于50岁前后,故又称“五十肩”祖国医学称为“凝肩”或“漏肩风”。本病为具有自愈倾向的自限性疾病,经过数月乃至数年时间,炎症逐渐消退,症状得到缓解。过去统称为肩周炎,1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词以便把它和其它肩周炎的疾病区分开来。本病确切病因尚不清楚,病理变化为一种多滑囊、多部位的病变,病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔,同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱、喙肩、喙肱韧带。早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出,后期滑膜腔粘连闭锁,纤维素样物质沉积。黄公怡等把冻结肩的临床发病过程分为三个阶段。(1)急性期,又称冻结进行期:起病急骤,疼痛剧烈,肌肉痉挛,关节活动受限。夜间痛剧,压痛范围广泛,喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般阴性。急性期可持续2~3周。(2)慢性期,又称冻结期:此时痛相对减轻,但压痛范围仍较广泛,关节功能受限发展到关节挛缩障碍,此时关节僵硬,梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影,腔内压力增高,容量减少至5~15ml(正常人20~30ml),肩胛下肌下滑囊闭锁,不显影,肩盂下滑膜皱襞间隙消失,肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查:盂肱关节囊纤维化,囊壁增厚,关节腔内粘连,肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁,关节容积缩小,腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月乃至一年以上。(3)功能恢复期:盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收,血供恢复正常,粘连吸收,关节容积逐渐恢复正常,在运动功能逐步恢复过程中,肌肉的血供及神经营养功能得到改善,大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。6肩撞击综合征 肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状,称为肩撞击综合征。1972年NeerⅡ提出后,才引起同道的重视,可发生于任何年龄,也是肩袖破裂和肱二头肌长头腱变性、损伤的原因之一,多发生在肩峰前1/3及肩锁关节的下面。临床症状除肩部疼痛外,肩上举受限,疼痛弧征阳性,撞击试验阳性,X摄片可发现肩峰形态异常,肩峰—肱骨头间距缩小,肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。(二)肩周炎的鉴别诊断1肩袖损伤:肩袖是覆盖于肩前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称,其共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定,使盂肱关节成为运动的轴心和支点,维持上臂各种恣势和完成各种运动功能。如在跌倒时手外展着地,或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤时易引起本病。外力愈大,肩袖撕裂愈严重。肩袖完全断裂应与部分断裂区分开,部分冈上肌腱断裂者有60°~120°的外展疼痛弧,但仍可自动抬起上臂;而肩袖完全断裂者,则严重影响肩的外展功能,不能抬起上臂。2胸廓出口综合征:指臂丛神经和锁骨下动、静脉脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋,前斜角肌附着部先天性肥大,前、中斜角肌先天性分离不全,将出口减少,挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛,手臂发麻,乏力感,患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举,桡动脉搏动由减弱到消失为阳性)。X线摄片,有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。3颈椎病:肩部皮肤的感觉神经来C3、C4神经根,上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉,包括关节囊,韧带分布的感觉神经来源于C5~C8神经根。因此,颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害,症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。4肺沟瘤(Pancoast肿瘤):肺癌发生于肺尖部,可能浸润颈部神经血管,而引起肩部疼痛,上肢感觉异常及血管受压症状,有时易误诊为肩周炎,检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物,肺X线片即可鉴别。5肩手综合征:这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征,与Sudeck氏骨萎缩属于同一类病变,一般在损伤后发生。主要症状是肩、上肢及手部疼痛,运动障碍,伴血管运动障碍。肢体肿胀,浮肿,皮肤温度升高,发热、充血,手指喜取伸直位,被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限,但无局限性压痛。可采用解热镇痛药和扩张血管药物,加强患侧手功能的锻炼。6内分泌疾病:糖尿病患者常并发肩周炎,可能与糖代谢紊乱有关,在此基础上加上劳累,受寒原因可使肩关节抵抗力减低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病,由于甲状腺激素分泌过多,蛋白质分解代谢加速,呈负氮平衡而致肩周疼痛,肌无力,出现肌萎缩。因此,少数久治不愈的肩周炎,可能由于内分泌疾病引起,要仔细寻找病因,要治疗肩周炎的同时,给予原发病的治疗,使肩周炎得以根治。
【概述】整脊疗法,又称“脊住(定点)旋转复位法”,是以分筋弹拨、按压疏理等整复手法作用于脊椎背膂,以促进督脉气血和畅,使病椎恢复正常,从而治疗脊椎伤损等疾病的一种方法。本疗法很早就为医家所应用。清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》称:“脊梁骨……先受风寒,后被跌打损伤者,瘀聚凝结。若脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之形。当先揉筋,令其和软;再按其骨,徐徐合缝,背膂始直。”对损伤性脊椎病变的病因、临床表现及整复手法等已有较明确的载述。近代以来,本疗法的治疗范围有不少发展,不仅对颈椎、腰椎棘突偏歪等伤骨科疾病有较好疗效,而且还可广泛应用于由脊椎病变引起的某些疾病。【基本内容】通过脊椎(定点)旋转复位手法的治疗,可促使患椎椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉,从而对突出的髓核产生周边压力,使突出物易于回纳;通过拨正偏歪棘突,椎体关节得以恢复正常(或代偿性)的解剖位置,使之与周围肌肉群相适应(即古医籍所称“骨合缝”、“筋入槽”),解除关节囊、黄韧带对神经根的压迫,改善椎动脉血流。此外,对合并小关节僵凝者施以旋转手法,还能松解粘连,增加活动范围,缓解疼痛。在应用本疗法时,术者应先用手指触按患者脊椎,检查各相关椎体棘突位置是否正常,患椎棘旁有无压痛,其椎旁筋肉是否变厚、挛缩、剥离等,然后采用相应的整复手法进行治疗。如对椎间盘突出症的检查和诊断,冯天有提出有以下四个特征:(1)患椎棘突位置偏歪。医者用拇指做脊柱触诊时,可查知偏歪棘突的一系列体征;(2)患椎上下棘问隙一宽一窄;(3)患椎棘突旁压痛,或伴有向下肢放射痛;(4)患处棘上韧带有条索样剥离,触及钝厚,压痛明显。凡临床具备其中一、二个特征者,即可确诊。【适应证】本疗法对损伤性脊椎病变,如颈椎病、腰椎间盘突出症、某些损伤性截瘫等均有较好的疗效。有些病人甚而能收立竿见影之效。此外,对由脊椎病引起的高血压、心律失常、脑外伤后综合征、视力减弱或失明、耳聋等疾病也可在整复过程中获得一定的疗效。对颈椎病、外伤后头晕、脑外伤后综合征、耳目失聪及肩臂疼痈麻木等表现为头、面、颈、臂部位症状为主者,应在颈椎段检查和确定病椎部位,并施以相应的整复手法。对心律失常、胃脘痛、肋间神经痛,腹泻等表现为以胸、腹部症状为主者,应在胸椎段检查和确定病椎部位,并施以相应的手法。对腰痛,下肢疼痛麻木、大小便障碍等患者,检查及整复手法应侧重于腰椎段。【禁忌症】年老体弱者,妇女妊娠,月经期,伴有急性感染性疾病或严重心肺肝肾等器质性疾患、肿瘤及骨结核等患者,即使术者手法极其娴熟,也慎用本疗法整复手法。【注意事项】1.应用本疗法,病椎定位准确是获效的前提,熟练的整复手法则是提高疗效的关键。检查病椎定位不准或疏漏,偏歪棘突方向判断错误,均可使疗效不显,甚至加重病情。整复手法必须准确,用力柔和,切忌粗暴。2.治疗时一次整复不能拨正偏歪棘突,不宜连续施治,可以配合分筋琉理、拿点摩揉等推拿手法解除痉挛,然后再施以整复手法。某些病人要间隔数日施治1次,连续4、5次治疗才能拨正偏歪棘突,切忌急于求成。3.在颈椎部位施用本疗法整复时,手法不当可能会刺激椎动脉而产生虚脱症,个别患者或可造成医源性脊椎伤损而导致高位截瘫等严重后果。【讨论】临床资料表明,颈椎综合征、腰椎间盘突出症等疾病患者平均施治本疗法四五次即可缓解或显效;有些病例一次治疗竟能霍然而愈。自从临床报道有数例颈椎病患者应用本疗法出现高位截瘫后,有人认为考虑到颈部解剖结构特点,不宜使用本疗法的整复手法。但多数意见认为颈椎病是一种综合征,对小关节交锁、紊乱及棘突偏歪所引起的颈部症状,本疗法不失为一种针对性的治疗方法。一般说来,只要严格掌握其适应症和治疗手法的规律,即使初学者应用本疗法,给患者造成医源性损伤也是极为罕见的。此外,手法治疗后注意适当休息与功能锻炼相兼顾的原则,也是巩固治疗效果所必不可少的。 值得一提的是,整脊疗法治疗脊柱疾病的作用已得到临床证实及学者和临床医生的认可,但在治疗所谓脊柱相关疾病的作用并未得到广泛认同,有待于进一步研究。 尽管整脊疗法在某些病症中有显著的临床作用,但因其潜在的危险却也是不少临床医生望而却步。但绝大多数学者认为,只要严格掌握适应症,认真检查患者,业务知识扎实,手法技能熟练而谨慎操作,一般是安全的。这从另一方面也要求患者尽可能到正规医院治疗,以免发生危险。因为对于医生和患者来说安全永远是第一位的。
急性腰扭伤是伤科常见病、多发病 ,一般多因搬运重物等腰骶部体位姿势不当引起,也有不少患者可因突然间的扭转、弯腰和挺腰等突然性体位改变引起,一旦发病,腰部疼痛(或伴交锁感)、腰部呈前倾强迫位 ,痛苦表情而行走困难 。较重者甚至腰部僵直剧痛,轻微的活动甚至说话、呼吸等都感到腰痛难忍。如治疗不当,能长期疼痛不愈,转为慢性腰痛。 而中医手法治疗急性腰扭伤却不仅痛苦少,而且疗效立竿见影。好多患者觉得神奇,而不少医生也将其夸大化而说的神乎其神。究竟是怎么回事呢? 一般所谓急性腰扭伤临床表现为腰骶部肌肉、筋膜、棘上棘间韧带、腰椎后关节、骶髂关节等损伤。发病部位既可在腰部肌肉、韧带等软组织,又可在腰椎后关节常导致软组织和关节同时损伤。有学者认为急性腰扭伤主要是腰部软组织急性撕裂伤 (或扭挫伤);有学者认为是腰骶部软组织同时伴有腰椎后关节急性损伤;也有学者认为是腰骶部软组织和腰椎后关节及骶髂关节三者的急性损伤。 一般主要包括腰骶部软组织损伤和腰椎的小关节紊乱两大类,但一般情况下却有常常相伴存在。1.发病原因 一是有明显外伤史。常因搬运重物等腰骶部体位姿势不当、二人共同抬起重物时配合不善、生活中跌跤摔倒等引起,二是无明显外伤史 。常因突然间的扭转、弯腰和挺腰等突然性体位改变.三是有腰部疲劳史,常因不良姿势久坐、长时间弯腰劳作或腰部受震荡等引起。四是腰椎后关节退变.椎间盘和腰椎后关节退变以及韧带、关节囊等支持结构松弛致椎间关节活动度增加,常因在某一运动时出现腰椎后关节不稳而发生半脱位引起。五是解剖生理变异。因腰骶部解剖结构异常( 腰椎后关节不对称)或女性内分泌改变(经期、妊娠、产后或哺乳期妇女因全身激素因素致韧带、关节囊松弛)等引起 。 急性腰扭伤一般多见于青壮年体力劳动者、体育运动者,久坐及腰部长时间受震荡的长途运输或出租司机和电脑操作员 。中年女性,经期、妊娠 、产后或哺乳期妇女,舞蹈和京剧演员并不少见。还见于体重过重、肥胖 、消耗性疾病者后关节、腰骶角异常者等。当腰扭伤时方面腰骶部肌肉等软组织撕裂而产生炎性反应,另一方面由于脊椎两侧后关节的关节突受到肌肉张力的牵拉造成关节面轻微错动,使腰椎后关节解剖位置发生改变 ,使后关节囊滑膜受到过度牵扯,从而引发腰痛。有学者认为腰骶部位于躯干和骨盆交界处,活动最多范围最大 ,变异畸形也多,故腰骶部肌肉和腰。骶后关节容易遭受损伤为临床常见。其损伤与扭伤时外力的作用程度有关,或与扭伤时腰部的位置和应力的大小有关。根据常见病因、易损程度和易患人群,急性腰扭伤临床上最常见为急性腰肌扭伤和/或腰椎后关节紊乱。2 .临床表现 急性腰扭伤的临床表现多为骶棘肌或腰背筋膜自起止点处撕裂、断裂腰椎后关节紊乱 关节突跳跃交锁、关节突关节半脱位或关节突关节滑膜嵌顿,有学者认为腰椎后关节紊乱约占中更为多见。患者临床特征是腰部疼痛(或伴交锁感)、腰部呈前倾强迫位 ,痛苦表情而行走困难 。较重者临床特征是腰部僵直剧痛,轻微的活动甚至说话、呼吸等都感到腰痛难忍,表情极其痛苦 ,活动和行走受限。而其严重者可伴有腰椎后关节囊撕裂,或棘上、棘问韧带撕裂、断裂 ,甚至伴有关节突、棘突骨折。急性腰扭伤治疗不当,能长期疼痛不愈,转为慢性腰痛。3.诊断依据 根据病史、症状和体征,结合x线检查 ,诊断并不困难。 除腰部扭伤等外伤史外,应询问有无突然改变体位、腰部疲劳等病史,其特点是腰痛并活动受限、不能翻身、弯腰或挺腰困难、常保持一定强迫姿势、改变体位时腰痛加重 ,一般无下肢疼痛或麻木。检查时应注意腰部僵硬感和肌痉挛 ,应重点检查棘突旁、棘突上 、棘突间、腰骶关节等处有无压痛,偏歪的棘突有无压痛。4.手法治疗的适应证和禁忌证 一般认为推拿适于急性腰肌扭伤和或腰椎后关节紊乱及骶髂关节损伤(半脱位)。也有学者认为棘上、棘问韧带的急性损伤不宜推拿治疗,而其慢性损伤宜轻柔手法治疗。而合并椎骨及附件骨折、肋骨骨折、韧带严重撕裂或断裂 、皮下血肿、皮肤损伤、皮肤溃疡等损伤,或有结核、肿瘤、严重骨质疏松症、腰椎弓根崩裂、腰椎滑脱症(I度以上)等疾病者,不适于推拿。5.手法的作用机制 手法能加强局部组织循环、提高局部组织痛阈、拉长紧张和痉挛的肌肉,促进损伤组织修复和血肿水肿吸收,松解粘连 (消除创伤性无菌炎症),所以手法能直接放松肌肉而解除 肌肉紧张、痉挛,以达到舒筋活血、化瘀通络的作用 。6.手法的选择 主要手法有摇腿揉腰法、侧卧摇按法、定向捶正法 、牵抖冲压法 、抱膝滚动法、按腰搬腿法 、坐位旋转摇搬法,绞腰法 、前俯牵拉掌(指)压法、膝顶法、仰扳过伸法、提腿压腰法、揿压法等。但临床中大概可以归纳为松解肌痉挛手法(有按揉、弹拨、掖法等)和调整关节错位手法(斜扳法等)。一般来说都可以明显改善症状,但手法操作过程中要注意手法的安全性。 总之,急性腰扭伤涉及肌肉、筋膜、韧带关节等不同组织。发生于腰部、腰骶部骶髂部等不同部位。有外伤、突然体位改变、退变、劳损、解剖生理等不同病因及不同的损伤程度和患病人群等。推拿治疗急性腰扭伤要达到满意疗效,必须注意诊断、适应症、手法及操作等,才能做到心中有数和安全治疗。但是可以肯定的是急性腰肌扭伤和/或腰椎后关节紊乱的推拿治疗效果是令人满意的。当然。手法反应及不良预后也是需要注意的。
颈性眩晕的发病机制有哪些眩晕俗称头昏, 是一种常见的内科症状。眩与晕又有所区别,晕仅是感到头脑昏沉,而眩则是在昏沉的基础上伴有身体及周围事务不断旋转的感觉。眩晕的本质是中枢神经系统对人体自身空间位置或运动改变判断出现紊乱的主观感觉。提供人体自身空间位置或运动改变的信号主要来自三种不同来源的感觉系统,即视觉信号、前庭神经信号和颈部本体感觉信号。因而任何病因,只要影响其中的一种、二种或三种感觉系统,均可引引起眩晕。 在临床中我们发现不少患者的眩晕与颈椎病有关,且有越来越年轻的趋势。这类患者有些有颈椎病的症状体征和相应的X线表现,但亦有不少头晕患者不符合常规颈椎病的表现,X线往往只显示曲度消失,但按颈椎病治疗手法治疗后头晕症状明显缓解,这提示可能有颈椎病有关,但是否将这类患者归为颈源性颈椎病也许还需要进一步研究。颈性眩晕的发病机制相对比较复杂,一般来说有以下几种:1 颈椎骨质增生颈椎退变的后期逐渐出现骨质增生、软组织肥厚,从两方面影响椎动脉:①横突孔周围的骨质增生造成横突孔狭窄。正常情况下,颈椎横突孔大于椎动脉外径,当周围增生的骨赘在横突孔上下面压迫横突孔面,直接压迫椎动脉时,多发生眩晕,而且当骨赘占据横突孔内的1/3时,即出现明显的临床症状;②椎动脉的前内方钩椎关节及后方的小关节骨质增生,可压迫椎动脉或活动时增生部分撞击椎动脉,当对侧椎动脉代偿不足时,导致椎基底动脉供血不足。2 交感神经学说1926年Barre首先报道了颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛可诱发眩晕、头痛、颈痛等症状,并命名为Barre—Lieou综合征。目前由颈交感神经丛受刺激而发生眩晕的机理有以下两种理论:系由于颈椎不稳、椎管狭窄等原因引起交感神经系统的紧张亢进所致的椎-基底动脉供血不足而导致眩晕,而其中交感神经对血管的作用主要是通过交感神经节后纤维释放出的化学递质与血管壁内受体结合产生缩血管作用而实现的;也有学者认为异常的机械性刺激和炎症刺激影响了颈交感神经末梢,导致交感神经功能紊乱引起颅内血管收缩引起短暂的脑缺血。3颈髓损伤学说3.1 颈部创伤 在临床工作中可见到有严重眩晕的病例行椎动脉造影,并无受压迹象。使旋转头部诱发眩晕后立即拍片,也未见椎动脉异常,但行前路减压椎间植骨或后路开门减压后,眩晕随即消失。因此,此类患者的眩晕并非由椎动脉受压所致。在椎间盘变性或突出后造成椎间隙变窄,后纵韧带和黄韧带松驰,以致颈椎椎间关节不稳,在颈部频繁的活动中,颈髓不断地受到碰撞或压迫,损害了颈髓中的前庭脊髓束和内侧纵束,反向性地引起眩晕。3.2 颈椎椎管狭窄在颈椎退行性变较重的病例不仅有椎间盘突出和骨质增生、骨赘形成,而且伴有后纵韧带或黄韧带增厚,造成颈椎椎管狭窄,以致颈髓腹背部均受挤压,特别是脊髓腹侧受压时,易使前索中的内侧纵束和前庭脊髓束直接受压,出现眩晕症状。报道颈椎椎管越狭窄,颈髓、颈神经根或椎动脉受压征愈明显。因此有学者为眩晕症状的产生大多不是由单一椎动脉受压所致,而是颈髓受压、韧带松弛、椎间关节不稳等多种因素造成的。4本体感觉学说人体维持平衡主要依赖由前庭系统、视觉、本体觉组成的平衡三联,三种定位感觉之一受损,发出异常冲动均可引起眩晕。而本体感受器中,尤其由颈部的传入冲动与平衡关系最密切。颈本体觉信息来源于颈部的骨骼肌(肌梭)、肌腱(高尔基腱器)和关节(小关节感受器),颈项肌中富含高密度的肌梭,其分布密度高于其它骨骼肌,颈椎小关节的机械感受器也是脊柱中最丰富的。颈项部肌肉及小关节的损伤,使来自颈项肌、肌腱和小关节的颈本体觉信息的传入紊乱,错误的颈本体觉传入信息使中枢神经对前庭和视觉的信号分析产生错误,难以对自己的头部位置做出精确评估,产生主观眩晕的感觉。5 血管病变及血流动力异常学说颈性眩晕的发生除与上述因素相关外,尚与椎动脉本身病变及血流动力学等诸多因素相关。椎-基地动脉闭塞常发生在椎动脉起始处和近端,而后成卷发状向椎动脉远端扩展包绕于椎动脉,其主要病因是动脉粥样硬化,动脉硬化使椎动脉管腔狭窄及管闭弹性减低,如若存在其它发病相关因素,更加重了椎-基地动脉的供血的不足,从而引起眩晕的发生。血流变学指标的异常导致颈性眩晕的发作,其作用机制可能有以下因素有关:(1)在正常状态下,血管半径变化对于血流量具有极大的影响,但当椎动脉受骨赘挤压或粥样硬化及扭曲时,椎动脉代偿扩张受到限制,因此通过调节血管内径以来改善椎动脉血流量不大可能,此时可以说椎动脉血流量变化很大程度上取决于血粘度的变化,血粘度轻度升高,即可使椎动脉血流量明显减少,从而加重椎-基地动脉系统缺血。(2)血粘度的增高,直接影响脑组织的微循环灌注。血粘度增高以及毛细血管半径的增大,使缺血进一步加重,引起眩晕发作。综上所述,我们可以看出颈性眩晕不但与颈椎骨质增生(钩椎关节、上关节突、横突孔等处增生)、椎间盘退变变薄导致椎间隙狭窄、椎体移位、骨折或滑脱 、横突病变(发育不良或在外力作用下发生骨折、移位等)、颈部软组织病变等有关,还与交感神经功能紊乱及颈本体觉紊乱有关。其他因素如肿瘤、锁骨下盗血综合征、胸廓上口综合征等皆可引起颈性眩晕。 颈性眩晕的研究虽然在不断深入,但临床疗效却欠理想,随着本病的越来越年轻化,对临床医生提出了更高的要求。所以做好预防是最有效的办法。而预防颈源性眩晕的最好方法是减缓颈椎的退行性改变过程。凡颈椎病的高发人群如会计、教师、文字工作者、电脑操作员,均应从年轻时开始避免长时间持续低头位工作,提倡工间作颈椎操或颈椎抗阻力运动,提倡科学用枕等。患有颈源性眩晕而处于缓解期者,则更应保持充足的睡眠,避免过度劳累。
肩周炎又称冻结肩或粘连性关节囊炎,是肩关节囊、滑液囊、肌腱及肩周肌肉等软组织的慢性无菌性炎症的结果使肩关节内外粘连,阻碍关节活动。临床特征为肩痛及肩关节活动障碍,特别是患臂外展、外旋、后伸时受到明显限制,日久可见肩部肌肉萎缩、粘连。引起肩关节粘连的因素很多,先综合文献做一简单归纳。1、年龄因素 肩周炎好发于50岁左右的中年人,且女性居多。此年龄正值女性更年期,男性的“更年期”也接近于此。更年期是由于性激素下降引起的全身激素水平紊乱,并导致机体各种生理生化指标的改变,且女性的这种变化更显著等。有研究发现部分经激素替代治疗而痊愈的肩周炎病例。另外研究还证明,肩周炎与蛋白多糖成分改变有关。蛋白多糖的变化可继发引起骨赘生长和关节周围的无菌性验证,造成韧带、肌腱变性、粘连、钙化而产生疼痛和功能障碍。而蛋白多糖的组成成分改变和代谢变化在50岁左右最明显 。中医学中称为五十肩源于此因。2、风寒湿侵袭 由于肩部的特殊位置,睡眠时很难做到始终保暖良好。从而反复感受“风寒”之邪,引起局部组织的血液循环障碍和组织代谢异常,致使肩关节周围软组织发生无菌性炎症和组织粘连,最终导致肩部出现疼痛和功能障碍 。所以中医学中又将肩周炎称之为冻结肩。3、解剖学因素 肩关节结构复杂且功能灵活,在活动中非常容易损伤。特别是存在于肩前部的喙肱间隙 ,当肱骨内旋时喙肱间隙缩小,间隙内软组织受压,如持续时间过久,即可出现缺血性改变,引起周围组织无菌性炎性,导致疼痛和继发的保护性肌痉挛,并引起恶性循环,最终使局部软组织变性、坏死。以上病因在睡眠侧卧是最易发生。另外,岗上肌几乎呈90°附着于肱骨大结节近端,在上臂外展和上举动作时产生巨大的摩擦力,久之则可引起慢性损伤,继发炎症反应。4、肩部活动减少 随着年龄增大,肩关节活动逐渐减少,造成局部代谢障碍,使关节囊、肩袖肌腱、肱二头肌肌腱及喙肱韧带发生退变,组织液渗出及细胞浸润,最终造成组织细胞变性引发肩周炎。 5、肩部急慢性损伤 排球和体操运动、厨师、教师、司机和计算机操作人员,由于反复进行或长时间维持上臂的外展、上举和内旋等动作而发生肩部组织的劳损。在以上人群中肩周炎的发病率较多。另外当肩关节发生急性损伤后,如早期治疗不当也可诱发肩周炎。尤其是上肢骨折内固定后肩关节的长期缺乏运动导致肩关节粘连的不在少数。6、另外颈椎病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、胆囊炎、上臂创伤、偏瘫、长期静脉输液和肩周围手术等可引起肩关节活动减少,造成关节囊挛缩与粘连而形成关节僵硬,也会诱发肩周炎。由于早期肩周炎患者害怕疼痛而不敢活动,更加剧组织的病理改变,使肩周炎向更深层次发展。总之,以上因素在肩关节粘连的发病中起重要作用。但鉴于肩关节粘连病因及病理的复杂性,目前尚无定论那种因素占主导地位。如有学者研究发现肩周炎患者血液中组织相容性抗原和反应蛋白增高,还有学者发现肩周炎患者免疫指标都有升高的现象,提示机体的整体免疫状态与肩周炎的发生和复发有关。近年来有研究表明,糖尿病患者中肩周炎的发病率显著性增高,且发病年龄较小病程较长,并且多为双侧发病。另有学者发现冻结肩患者血清中测出三酰甘油和胆固醇水平显著高于对照组。部分学者则认为颈椎病压迫神经根,使颈肩部肌肉发生痉挛性肌肉收缩,导致肩胛骨移位,使肩关节功能发生紊乱。通过放松相关肌肉,使部分肩周炎治愈。 值得一提的是,由于在我国,很多医生将不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为肩周炎。肩周炎这一病名其实是一个极其模糊的概念,它对所指疾病的外延几乎没有做出限定。而本文提及的肩周炎主要是指粘连性肩关节炎。